2009all

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(23)|ょうセら"く09-04フォークリフト運転技能講習受講申込書(※欄記入不要) 受講者番号陸上貨物運送事業労働災害防止協会京都府支部長 殿申込日:平成 年 月 日(2 5om)のりづけ写 真r~~~~~~~~~一―一一――――n(3 5cm)所持する自動車運転免許証貼付箇所 (写し)t_________一一――――一―一ノふりがな性別修了証番号氏 名ヽ印男女Y生年月日T・S・H 年 月 日ン 年 月 日交付本籍都道府県現住所6□□□‖∃□□□勤務先所 在 地嚇TEL市外局番名 称現在所持する自動車運転免許証大型特殊(カタピラ限定なし)大型中型普通大型特殊(カタピラ限定付)免許証番号(12ヶ夕)発行者 公安委員会免許年月日 年 月 日記入された個人情報は受講者への連絡、技能講習の実施、修了証交付の為にのみ和l用致します3()0208

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