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(21)|ょうセら‐く09-12【別添様式2】FAX送信票i′` r,,′″″″′′″″″″″″″″″″滲″`日現在事故報告第′1ヽ報)事業者名事象の件名事故 紛失 盗難 その他 (ぃずれかを0て囲む)発生日時平成 年 月 日時 分発生場所<事象の概要>運搬について責任を有する者荷 送 人荷 受 人搬出日時搬入予定日時その他判明している事項【緊急連絡担当者名・連絡先】氏名TEL国土交通省自動車交通局技術安全部環境課 御中FAX 03-5253-1639平成 年 月時 分

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