201210

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12-10(20)安 全 作 業 連 絡 書(例) この安全作業連絡書は、荷の積卸し作業の効率化と安全確保を図る観点から荷主又は配送先の作業環境に関する情報をあらかじめ陸運事業者の労働者であるドライバーに提供するためのものです。発 地 着 地 積込作業月日 月 日( ) 取卸作業月日 月 日( ) 積込開始時刻 時 分 取卸開始時刻 時 分 積込終了時刻時 分 取卸終了時刻 時 分 積込場所 1. 屋内 2. 屋外 取卸場所 1. 屋内 2. 屋外 1. 荷主専用荷捌場 2. ﾄﾗｯｸﾀｰﾐﾅﾙ3. その他( ) 1. 荷主専用荷捌場 2. ﾄﾗｯｸﾀｰﾐﾅﾙ3. その他( ) 積荷 品 名 (危険・有害性)有 ・ 無( ) 数 量 総重量 ㎏( ㎏/個) 積 付 1. バラ 2. ﾊﾟﾚﾀｲｽﾞ 3. その他( ) 積込作業 作業の分担 1. 荷主側 2. 運送業者側 3. 荷主・運送業者共同 取卸作業 作業の分担 1. 荷主側 2. 運送業者側 3. 荷主・運送業者共同 作業者数 名 作業者数 名 使用荷役機械 有・無 1. ﾌｫｰｸﾘﾌﾄ 2. その他( ) 使用荷役機械 有・無 1. ﾌｫｰｸﾘﾌﾄ 2. その他( ) 免許資格等 1. ﾌｫｰｸﾘﾌﾄ 2. 玉掛け 3. はい作業 4. その他( ) 免許資格等 1. ﾌｫｰｸﾘﾌﾄ 2. 玉掛け 3. はい作業 4. その他( ) その他特記事項 ※「安全靴、保護帽を着用のこと」など安全上の注意等を記入すること。

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