201211

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(25)12-11(京都府トラック協会員用)平成年月日独立行政法人 自動車事故対策機構 京都支所長 殿基礎講習の受講を下記のとおり申し込みます。ふりがな5.事業の種類 (該当する番号に○印を付けて下さい)7.現在の職種 (該当する番号に○印を付けて下さい)8.受講の目的 (該当する番号に○印を付けて下さい)10.講習手帳の有無 (該当する番号に○印を付けて下さい)11.受講希望日第 回4.受講者の氏名 (受講者ご本人が記入して下さい) (〒)2.事業者の所在地 (個人でお申込の方は、 ご自宅のご住所)3.連絡先TELFAX京都支所 基礎講習受講申込代行依頼書1.事業者の名称 (個人でお申込の方は記載不要です)(注) ・ 上記の必要事項を全てご記入下さい。 ・ 2名以上申込まれる場合は、この用紙をコピーして下さい。 ・ 希望日、受講者の変更は出来ません。 この用紙の送付先 〒612-8418 京都市伏見区竹田向代町51-5 自動車事故対策機構 京都支所 ｢基礎講習係｣ 申込は先着順に受付し、定員に達し次第受付を終了します。 ・運行管理者国家試験の受験を希望される方は、 別途運行管理者試験センターへの申請手続きが必要です。1.運行管理者 ※事業者から運輸支局長に選任の届出がされている方 (資格者証番号第号) 例:(○○貨物第○○○号)2.運行管理補助者3.その他1.運行管理者試験の受験資格を得るため2.運行管理者の資格要件を得るため3.その他1.有 (手帳番号: )2.無 (写真貼付: 有 : 無 )開催日 平成 年 月 日 ~ 月 日会場名 : 京都自動車会館5F9.(財)運行管理者試験センター への情報提供の可否 (受講者ご本人が記入して下さい)*記入ない場合は同意しないとさせていただきます1.同意します。(受講者の自筆署名: )2.同意しません。自動車事故対策機構 受付印運行管理者試験受験資格事務の円滑化のため、当機構が(財)運行管理者試験センターへ受講修了者名簿を提供することに6.受講したい業態 (該当する番号に○印を付けて下さい)1. トラック2. バス・タクシーふりがな※ 1. に○をつけた方はご記入下さい ↓勤務する事業者は京都府トラック協会に加入していますか?生年月日大正昭和年月日平成1.運送事業 ( トラック ・ その他())※ここでいう「運送事業」とは、「緑ナンバーの自動車を使用している事業」を指します。2.その他加入 (支部) ・ 未加入

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