201401

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14-1(24)京都上支部 受 講 者 フリガナ 性 別男 ・ 女 ・申込6ケ月以内のもの ・正面､脱帽､上三分身 ・背景無地 ・裏面に氏名を記載 氏 名 生年月日S ・ H 年 月 日生 本 籍 (都道府県のみ記入) 受講票等送付先 会社 ・ 個人 現住所 〒 ‐ 受講番号 ※ 本人確認 ①~⑤のいずれかを講習開始日に必ずご持参下さい。 ①自動車運転免許証(IC化された免許証の場合は､暗証番号1､2(4桁の数字で2組)が必要です。) ②パスポート ③労働安全衛生法に基づく各種免許証 ④写真付技能講習修了証 ⑤本籍地記載のある公的書面(住民票等) ⑥外国人登録証明書又は在留力―ド 勤 務 先 会 社 名 ご連絡先担当者氏名･部署 電話番号 - 一 (会社･個人)所 在 地 〒 - FAX番号 - 一 (会社･個人)携帯番号 - 一 (会社･個人)カラー写真 30㎜×24㎜ ※裏面に氏名を 記入して､貼付し て下さい 2 月講習 安全衛生推進者養成講習受講申込書 平成 年 月 日公益社団法人 京都労働基準連合会 殿 ①フリガナを必ず記入して下さい。 ②※は記入しないで下さい｡ ③修了証を作成しますので､正確に記入して下さい｡ ●個人情報の取扱について ご記入いただきました個人情報につきましては､当連合会が責任を持って管理し、 申込いただいた講習の実施のために使用いたします。 「――--―IIII※現金 請求書 受講料 12,600 テキスト代 1.260 当日事前なし

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