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〔自動車事故速報〕(第報)運輸支局長発信者:受信者:受 付:平成年月日時分日時平成 年 月 日( ) 時 分天候:道路名:場所.kp種類転覆転落膨糊脱1火災1踏切衝突1車内1死者重傷危険物(飛散。漏洩)|その他( )損害死者: 人重傷者: 人軽傷者: 人物的損害: 万円車両の損害: 破( )第一当事者事業者名業 態 等車名・型式。年式登録番号運 転 者年齢 才経験 年本務。臨時定 員積載量当時:他()年齢 才経験 年本務・臨時最大:第二当事者事業者名業 態 等車名。型式。年式登録番号運 転 者年齢 才経験 年本務。臨時定 員積載量当時:他()年齢 才経験 年本務。臨時最大:道路幅 員1 勾 配直。曲の別路面の種類路面の状態積 雪mlI上 り下 り直 線右 曲左 曲交 差アスフアル ト1ラクトリ砂 利その他乾 燥湿 潤凍 結転落追越。行違・退避・単独1正立・横転(乗降口:上・下)。逆転路肩危険指定車両制限令の指定落差:場所:水深: m傾斜: 度有無踏切種別:第 種幅員: m見通し: m勾配:制限等:一般事項危険認知の速度: km/hl当該道路の最高制限速度: km/hl危険認知距離 m事業者所在地:保有車両数: 両( 両)代表者名:運行管理者:事故状況(多重衝突事故等の場合は,現場略図等を別紙に記職すること。)指示事項推定原因備考※24時間以内に運輸支局長に報告すること。禁複製鮨輸送丈研社03(3861)029- 107-

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