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10.重大事故報告書/事故速報/事故の記録●記入例(表)自動車検査登録証参照事故記録簿償物用)NQ◎禁複製 l●1轍研it"(3861)0291運行管理者氏名○○ 士軍」鈴(株)出‖|こOo O-0裁ボ箋外棘”0時年〇〇特別積み合せ貨物物 特定第二種あ|l oOOO京都品い|こoo O―o道路上の事故の場合は車線の区分を明らかにして図示する。(危険を認知したときの関係位置,事故発生時の関係位置.地形,遺路状況)(事故の状況を分かりやすく記入する。)当核運転ぼ:(嗜iヽゝに類氏ヽooへ通常廷カープミラーや 一時停止標識▽ バス停9 人実 発見場所(D信号機αわ 衝突場所(D 自動車Cコ 原付オートパイKe 自転車ホロloその他(車両故障等)(落差 m)(水深 m)1達断機付き2警報機付き3その他線名(JR 私鉄)1正面衝突 2側面衝突3追突 4接触 5物件衝突1危険物2火薬預3高圧ガス4核5R16毒■物7可夕勁8その他 (放射能の■ Bq'最大積載量2′0′k2( `)当時の積載 SO kg( で)保安基準の緩和 有 無危険物等の取扱方法書の携行制限外許可特殊車両通行許可 有 無車両,積載等の許可等の必要性取得の有無取得している していない路面の種類路面の状況道路の形態道路の種類道路の状況1かし取装置 2制動装置 3車枠4車軸 5車輪(タイヤを除く) 6シヤンバネ7その他( )当該通路の制限車両故障の場合は故障簡所当該事故に関係ある書戒標識危険認知時の速度 OO kr/h~危険認知の距離 00 mスリ′プ距離00 m進(加速)(減速)(定速) 2後退 3追越 4右折 5左折 6駐車 7停車 8転回 9合流 10その他当該自動車の走行態様1車道 2歩道 3横断歩道 4路偶帯 5路肩 Q差点 7バス停留所 8トンネ′ヒ__ 9その他路上での事故の場合には事故発生地点1左側通i2古憚通行3信号年祖1車道通行5歩適獅6債断歩遭歩i7車の直菌績断8‖嶺断9飛出しЮ酪酎ll路L作業鯰路Ltt B葉降中“安全地帝い車通=“その他oo o(o才)o oo(○才)1 大破 2中破 34ヽ破1 大破 2中破 34ヽ破登録番号 車名 型式 年式 運転者名相手方連絡先等会社名氏名 0000住所 千ωttE Q0 00-0程慕 △△共克品ヽIE OO O―O- 108-

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