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●記入例(裏)運転者氏名QO OO齢日年年生務時本臨:。θ96 Pgィ00年年〇〇用験採経運転者としての選任o年Q月1助手名運転者の状態に数問日月たかつ1か前な以し故勤事出○日乗務開始から事故発生までの乗務距離00 Km過去3年間の事故の状況過去3年間の事故件致 〇 件最近の事故年月日 〇年()月0 日最近出動しなかった日から事故日までの勤務日徴及 び 乗 務 距 離日 』OO発問¨¨務ま乗生O 時間過去3年間の道路交通法の違反状況過去3年間の違反件数 O件最近の違反年月日 cl 年0 月o 日シートベルトl cD着 用 2非着用証類許種免の:舎署三暑争朝l:I劣卍1 免許番号 l ooOooocl免許証有効期限|Oo年○月o日11lftt Ψ旺雛1)断診見鬱受噺適の及最近の実施年月日実施機関名要概見所〇年○月0日事故対策センター 支所マイ′斑戸、なとミろバある●プ′ほ重〔.月Ll年事故対策センター 支所健康診断受診状況〇年○月○日○○○{潮i管理セン舛年 月 日|事故に関する教育の実施状況0年○月○日⑭臨時特別部外1内容年 月 日定期臨時特別部外1内容当該選転者|こ対する処置翌理理評撃|″濃務対策夕:正:13熟al緒七一■一あ一 ・・・ 一一一・ ・一一一 一一a一上一継一さす。一“秦一生えガt)の相は現場の写真適性診断診断書保険閲係などの写しの貼付等に利用してください。事業者使用者事故原因の一覧表16無免お(無資格)運転の卜●容認乗務運転者の健康状態車 両積哉物道 路相手方乗 務 貝そ他速 報報告義務0 81 8鼻 覇罰議 0 0月 ○日提出済この記録簿は,貨物自動車運送事業輸送安全規則第9条の2(事故の記録)及び自動車事故報告規則を基に作成してあります。 また,軽微な事故でもこの様式を用いて確実に記録し,事故原因をつかみ,事故の撲減に努めましょう。なお,この様式は重大事故報告書と重複する簡所がありますので,重大事故報告書の控え又はコピーを張り付けて保管すると便利です。規目1によりこの事故記録薄の保存期間は3年間です。速 報受付者脚 月t 運輸局 ○○ 運輸支局受付者氏名 Oo OOTEL ″∂-000り´0000扱署課融察通事警交οo嘗寮オTEL O OOO-000C- 109-

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