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10.重大事故報告書/事故速報/事故の記録事故記録簿償物用)NQ会 社 名営業所名運行管理者氏名住所住所生時発日分[1嚢時生所発場町寸区ホ肺郡道県都府町 1目 番地路線名又は道路名用置¨¨自の該拠当本び類及種辞の録業登事一般貨物 特別積み合せ貨物特定貨物 特定第二種当時状,兄(事故の状況を分かりやすく記入する。)現場略図記号はト言己参道路Lの事故の場合は車線の区分を明らかにして図示する。(危険を認知したときの関係位置,事故発生時の関係位置,地形,:__カープミラー中 一時停止標識▽顧停9 人♀~発見場所②第一原因刻離計解蜘蠅事故原因{詳細裏面,Ⅱ~~~:よる凡例1信号機αD 衝突・・L所(D 自動車Cコ 原付オートパイ() 自転車■コ事故の種類転置笥漂彙‖3路外逸脱4火災5踏切6衝突7死傷8積載物の飛散漏洩9健康起因10その他(車両故障等)発生順位衝突等の状態1][面衝突 2側面衝突3追突 4接触 5物件衝突踏 切状況線名(JR 祗鉄)1進断機付き2警報機付き3その他幅 員長 さ見 通 し否否良良左右源電動妻囲 に型式車体の形状ト乗車定員 人最大積載量 k8( `積載物の品名(初度登録年当 時 人当時の積載 kg( `積載物の種 類1危険物2火薬観3高圧ガス4核5R16t弱物7■燃物8その他(放射能の■町)車両.積載等の辞可等の必要性制限外許可特殊車両通行許可 有 無I≡安基準の級f口_二i豊危険物等の取扱方法書の携行取得有毎¨取得している していない有 無有道路の状況道路の種類幅 員こ う 配路 の形 態路面の状況路層専 白動用車一 般道その他平 輝1直 線右 曲左 由,iつり ら乾湿積 雪氷 結そ他砂 利砂し ピЪ題係ある書戒標識当該道路の制限速度車両故障の場合は故障簡所1かじ取装置 2制動装置 3車枠4車軸 5車輪(タイヤを除く) 6シヤンバネ7その他( '聾¨km′h態様危険認知時の速度 blh 危険認知の距離 mスリップ距離 mも該自動車の走行態様1直進(加速)(減速)(定速)~2後退~3追選 4右折 5左折 6駐車 7停車 8転回 9合流 10その他路Lでの事故の場合,3ま事故発生地■1車道2歩道 3横断歩迫 4路側帝 5路肩 6交差点 7バス停留所 8トンネル 9その鯉1車適掛j 5歩遭通1行 0横晰歩適歩行 7車の■il横断 8斜横新 9飛出し 10酪椰 11路上|1葉 12路L遊戯 13乗降中 ‖安全地帯 16自転車運転 16その他相手方(人の態様)左側通4子 2右側通行3 ft・号1損 〓中 の 程 度人及 方方相手方ト死重軽傷別氏 名 年 令全治年月死重軽傷別1 氏 名 年 令 1 全治年月 1 運 締 先死 者人才オ重 傷人才)( 1オ)軽 傷人(オ人(オ)才物 件車 両1大破 2 中破 34ヽ破「可1大破 2月]破 34ヽ破円その他計||登録番号会社名氏名名 駒:住 所一―――― |運転者連絡先TEL相手方連絡先等年式 運転住所車名型式名病 院l EL _0禁複製 い輸ヽ■研社033861,0"1一-110-一

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