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運転者氏名務時本臨年 齢生年ナ,日年才 か月月 日年年用験採経運転者としての選任年月1助手名運転者の状態に数間日かつ1か前な以し故勤事出乗務開始から事故発生までの乗務距離過去3年間の事故の状況過去3年間の事故件数最近の事故年月日件一日一年最近出勤しなかつた日から事故日までの勤務日数及 び 業 務 距 離日 Km乗務開始から事故発生までの乗務時間時間過去3年lblの道路交通法の連反状況過去3年間の違反件数最近の違反年月日件一日一年シートベルト1 1着 用 2非着用免許証の種類}奎遥三襲『念署ま:,記1餅番号免許証有効期限1 年 ′, 日さ件4条許た免れ無断診見鬱受噺適の及最近の実施年月日実施機関名所見概要年 月 日事故対策センター 支所年月FJ事樹寸策センター 支所健康診断受診状況年月年 月 日事故に関する教育の実施状況年月Fu定期臨時特別部外1内容年月Ll定期臨時特別部外1内容当該運転者に対する処置再発防止のためにとった対策この相は現場の写真適性診断診断書保険関係などの写しの貼付等に利用してくださ事業者使用者枷 ¨」P‐3瞑疇」出隆蹂陵ば睦階ば蹂照ばL乗務員非III償,用具等列・l・防臓手輌しの不"行スは不適切運転者健康状態車 両積載物道 路相手方乗 務 員そ他速 報報告義務有 1 鼻 轟套真警 1 月 日提出済この記録簿は,貨物自動車運送事業輸送安全規則第9条の2(事故の記録)及び自動車事故報告規員りを基に作成してあります。また,軽撤な事故でもこの様式を用いて確実に記録し,事故原因をつかみ,事故の撲減に努めましょう。なおこの様式は■人事故報告書と重複する箇所がありますので,重人事故報告書の控え又はコピーを張り付けて保管すると便利です。規則によりこの事故記録簿の保存期間は3年間です。速 報受付者運輸局運輸支局受付者氏名扱署課融察通事警交-111-

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