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適性診断の受診状況受診対象の種類実施年月日実施機関名診断結果の所見摘要―製)0年0月0日軸販で鶏性魚通とめがあるので模菫に年 月 日年 月 日年日年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日(注)受診対象の種類は、一般診断、特別診断、初任診断、適齢診断(65歳以上)、特定診断。自動轄故歴備鶴]旨ξ」淵縦機器潔辮謡翼竜鵬彙灘総颯を紺すれ)発生年月日登録番号1事故の種類有責無責の別事故記録簿No概 要・処 置 等0(滓0月0日0000 14蒲富有・0み無00ROEXXび井■東駆重獅訥年 月 日有双無年 月 日有・双無年 月 日有・双無年 月 日有双・無」遅 反 歴00年0月0日谷寺―口攀豊止竹年 月 日●答手年 月 日ヽ容等年 月 日内容等年 月 日~容等年 月 日^容等年 月 日~容等年 月 日●答等年 月 日勺容等年 月 日内容等運転者に対する指導教育の実施状況(新任、高齢、特別、その他の教育)OO年0月0日1円谷等0000 新任離嗚剛年 月 日~●テ 新任高齢得別年 月 日r替 新任高齢特別年 月 日"谷寺 新任高齢特別年 月 日:`谷寺 新任高齢特別年 月 日新任高齢特別年 月 日|1付谷' 新任高齢特別年 月 日`答手 新任高齢特別年 月 日r袢 新任高齢特Bl年 月 日`各寺 新任高齢特別保険関係種 類肩~天 年 月 日 1 保険の記号・番号健康保険厚生年金保険雇用保険労災保険家族状況氏名生年月日続柄氏名生年月日続柄新嘱イ暉一T,00.0、0父鴎十H.00、0、0長タ′′ ―千S、00、0.0ノ _P6H.OQ 00住居状況卜景警吾了署髪面蕨窮:一石塁号面装発fモ洒モ冠司嵯居叢(藤)借家 間借・下宿アパート・マンション・寮退職・死亡事業用自動車の運転者でなくなった年月理由事由(解雇の場合はその理由)年月●記入例(裏)事故があったときは必ず記入する況を記入する――- 12 -一―

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