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●記入例第1号様式(第2条関係)(日本工業規格A列4番)事業者番号営業概況報告書1″枝Oοtt ο月00日から00 tt O ttoO日まであて所締'Oοtt οyttοattοο了事業者名00瑳勤黎針本朱黙秘鉢たL朧嘉乱)矛ヤk巧薫q%雙。00o電話番号千万円の場合03-0000´00001枚5万円で計算する主な株主(所有株式数の多い順に5名を記載すること)経営している事業事業の名称従業員数(人)営業収入(売上高)構成比率(%)´の角加3θ一2′合 計`θ100%備考 1 従業員数は、給料支払の対象となった月別支給人員(臨時雇用員にあつては、25人日を1人として換算)の当該事業年度における合計人員を当該事業年度の月数で除した人数とすること。2 株式会社の監査等に関する商法の特例に関する法律(昭和49年法律第22号)第1条の2第3項に規定する委員会等設置会社にあつては、「監査役」を「執行役」とすること。経営規模 ?資本金資本の額又は出資の総額Vノ0、000午円発行済株式総 額(2θO株株主名発行済株式総数に対する割合(%)ム本バl60Q診二人´/0′|ュ曰 ニ一色/θ継 ,クでj/0′スマル=/0ヽ役 員役職名氏名常勤非常勤の別取締役(理事)等夜泉象鰤牲、不ハ瑕D勇て〔観イ曼9人-lb同ム1ヨニ%暉監査役(監事)等監を行ねヨ フ師イレ- 144-

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