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(裏)適性診断の受診状況受診対象の種類実施年月日実施機関名 1 診断結果の所見摘要年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日(注)受診対象の種類は、一般診断、特別診断、初任診断、適齢診断(65歳以上)、特定診断。自動車事故歴傷協甥』ξ易胤鵠1 嵩調器犠箕露席膀議を紺する。)発生年月日登録番号事故の種類有責無責のワU事故記録簿lNQ概 要・処 置 等年 月 日有・双・無年 月 日有・双無年 月 日有・双・無年 月 日有双・無年 月 日有・双・無違 反 歴年 月 日●容等年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日運転者に対する指導教育の実施状況(新任、高齢、特別、その他の教育)年 月 日句容等 新任高齢特811年 月 日新任高齢特別年 月 日新任高齢特81年 月 日新任高n3特別年 月 日新任高齢特81年 月 日嬌任高齢幕,1年 月 日新任高齢静別年 月 日・' 新任高齢特別年 月 日新任高齢特別年 月 日・・・7 新任高齢特別保険関係種 類加入年月日保険の記号 番号健康保険厚生年金保険雇用保険労災保険家族状況氏名生年月日続柄氏名生年月日続柄住居状況|モ鶏露翌葦翌亀蒸房百―=ビツ覧――-2住居の種 類自宅・借家 間借・下宿アパート・マンション・寮退職・死亡事業用自動車の運転者でなくなった年月日理由事出(解雇の場合はその理由)年月――- 13 -――

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