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6.運行管理者・整備管理者の選任及び職務等―一整備管理者――●記入例(表)理号整番/クXX∃| 〇日尋長 殿2条の規定により整備管理者(選任・、下記のとおり届出します。⑪廃止)届出JI道路:Юtt O′1海道運輸塁送車両法第5の由出届事新規 整備管理者(選任く変重・盤二)使用本拠(新設・廃止) 届出事項変更★事業の種類蝿要場1:轟iごろ鳥」般司轟″絡9 特定二種 0 レンタ 自家用自動車数業態車 種台 数★(ふりがな〉届出者の氏名又は名称量5コ5うoこう )秩蛯絲主〇〇馳(事 業 用スハイタクトラック車両総菫■8トン以上(ダンプ危険物)/R(ダtP ん )TEL θ//―X χX― XXXX FAX θ//― Xχχ―XχχX★届出者の住所〒 XXX―X XXXれ蜆ヤοο`メヒ○′鞣ο丁目車両総重■81/未満貨 物 軽事業用計′0自 家 用レンタカーll入以上11人未満★自動車の使用の本 拠名称羅彰痢ノヽ ス(レンタカー30人以上30人未満TEL ′ヨ上 FAX I例上そ の 他位置一T同上自家用計合 計♪0この届出書は整備管理者を選任(変更 解任)するたび 事業の籠額毎に提出して下さい.また ★襴に変更があった場合には 15日以内に変更届出書の提出が必要です。変更届出を行う場合は 変更簡所を朱書きして下さい。 (整薔管理者氏名等は裏面)届出書の見出しの文字(選任 変更 廃止〉及び事業の種類については、該当する項目を「Ojで囲んで下さい。「届出の事由Jの相はま当事項(下線簡所)をfOJで田んで下さい.r自動車歓りの口には選任に係ろ使用の本拠に属する車両数を記載して下さい。(使用する全車両数ではありません.)●記入例(裏)f被選任者の同意書]の相には 選任される本人が内容を確認のうえ 押印又は署名して下さい。「事業主の確認書Jの相には 整備管理者が業務を行つていた事業所の事業主が押印又は署名して下さい。「所属事業主同意書Jの相には、整備管理者が所属する事業所の事業主が押印又は署名して下さい。「整備管理者の贅格要件Jの相は腋当するものの数字を「OJで田んで下さい。整備士試験に多種目合格している場合は 自動車整備士検定規則第2条に規定された上位のものを記載して下さい贅格要件を証する●面(自動車整備士合格証= 選任前研修修了●(写し可))を■示して下さい。選任年月日00年 OO月 00日Z〔更・,コ止¨交代(曼り・死亡・解任その他( )★ (ふりがな)整備管理者氏名生年月日。年令( まつまえ は〈と )松前りこ汁 明大0∞年Ti32日崚栽ノころ俊介委嘱所属事業主同意書当事業場の整備管理者になることに同意します。事業場との距離は、約___mです。事業者住所氏名(名称)(代表者名)被選任者の同意書fヒ砦容壽誓与J疑世λ奮黒管ぢ準馨還も[ぞn撃繁署零な嬢焦:[碁嘉食F墓薦響ヽ理者としてその業務を遂行することに同意し蟄 沐公前りζゞレ `個)法第53条の規定による解任の有無3(年月日)億燿5羅整備管理者の資格要件ゐυ整備管理の経験2 整備管理者の経験1 点検又は整備の経験期 間事業場名置位業務の大要00年OCり弓―朧οO襲ウ戯蜘麟舶鶴酔ヤ預カ年 月~ 年 月年 月~ 年 月事業主の確認書上圭断ぜL警峯垢tT事芦場において殊概師赫曼οοοο(藉)番肯層饉:れている本証名称住所豊警嘉曇氏名職名整備管理者選任前研修第号 年 月 日備考4 整備士資格号 年 月 日 合格5 その他- 62 -

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