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整理番号整備管理1者(選任・変更・廃止)届出届出します。年月北海道運輸局長 殿道路運送車両法第52条の規定により、下記のとおの由出届事新規 整備管理者(選任・変更・解任)使用本拠(新設・廃止) 届出事項変更★事業の種類1 -般乗合 2 -般貸切 3 -般乗用 4 特定旅客一般貨物(6 特別積合 7 その他) 8 特定貨物9 特定二種 o レンタ 白蒙田自動車数業態車 種台 数★(ふりがな)届出者の氏名又は名称()事 業 用ノヽスハイ・タクトラック車両総重■81/以上(ダンプ危険物)(ダ 色 )FAX車両総重■81/末苗★届出者の住所一T貨 物 軽事業用計自 家 用レンタカー11人以上ll人未満★自動車の使用の本 拠名称バ ス(レンタカー30人以上30人未満そ の 他位置自家用計計:[量縁:静:IIttifll号を営ltti}lill麟[:11:「;];iE::I麟11%みた場舘コま150以醐こ「届出の事由」の口は該当事項(下線簡所)をfOJで囲んで下さい.「自動車数」の相には選任に係る使用の本拠に属する車両数を記載して下さい。(使用する全車両数ではありません。)選任年月日年月日類・壊ヨ上¨交代・退職・死亡・解任その他( )★ (ふリカ`な)整備管理者氏名生年月日・年令()明 大 昭 年 月 日織漱被選任者の同意書解社玲碑諏理ξ丁ぐ扉連務昔黒昔す撃霞種指[ぞ釈警畜署撃窓禁よ宮[碁装RF基薦答氏名◎委嘱¨当事業場の が整備管理者になることに同意します。事業場との距離は、約___mです。事業者住所氏名(名称)(代表者名)法第53条の規定による解任の有無』囀有無兼職整備管理者の資格要件123整備管理の経験整備管理者の経験点検又は整備の経験期間事業場名置業務の大要年 月~ 年 月年 月~ 年 月年 月~ 年 月事業主の確認書上記 が、確力ヽこ上記事業場において上記の業務を行つていたことを証明します。事業者住所氏名(名称)(代表者名)①一鶴嚇評]“証名称住所ET雉整備管理鈍前研修第号 年 月 日備考4 整備士資格号 年 月 日 合格5 その他難 ユニの他注意事項[暑彙言毒ξ膚[依βモ?雷禽――- 63 -――

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