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―一整備管理者一―●記入例(運輸支局)整理番号整備管理者(選任・変更・廃止)届出 なるべく言己入しない東北運輸局長 殿 増員 交代 減員道路運送車両法第52条の規定により、整備管理者を(選任・変更・廃止)したので届け出ます。届出者の氏名又は名称代表者の氏名TEL ― ―届出者の住所及び電議番号変更 _減員※太枠の欄は、必ず記入し、当する場合記入選任年月日変更廃上の事由交代・退職 死亡 解任 その他(氏名の変更)整備管理者氏名7ⅢJがな)おうし ごち て 3つ生年月日大正(≡)∂鉾御J日満′♂才任ρ J丁 ブヽ 家p使用の本拠名称η卿魔“の“膠細位 ロ綱曜シヤ塊勇夕咤多傷p口7ごJttθ一J事業の種類等(車両数)業態車種台数業態車種台数覇 東 用ノヽス/自 家 用レンタカー11人以上ハイタク/11人未満トラツク8トン以上7ノヽス(レンタカー以知30人以上8トン未満J30人未満軽貨物トラック、その他(8トン以上)事業用合計ノ0自家用合計兼職の有 無無有職名有の場合(所長)職務内容有の場合兼職の内容(管理全般)運路運送車両法第53条の規定による解任の有無 II運輸局長からの解任Qり二_■亀者、補助者)任月日)資格:E件1 点検又は整備の経験 2整備管理者の経験υ整備士資格 4整備管理の経験 5その他(,)時整備」)時)時D時実務経験:資格 1 種類∂ 級 ガソリ」ン2格年月E60年6月6日東北ノリ第々3`号年月から年月まで事業場名所在地業務内容整備関係の期間整備工員に関して記入(事前研修必要)整備管理者の期間「le扁≡責落で藝扁薔蓮著5平面膏而誦管理者暉藷驚盗驚ri&T躍嘱」Л代務者補助者の期間代務者、補助者だつた事について記入(事前研修必要)L事業主の確認整備管理者として選任されるスヽl_は、上記事業場において上記の業務を行つていたことを証0・3します。=====「TT轟罰再事麗副爾■あ整備管理著5経験」で]整備士資格取得者、`平成15年4月1日に整備管理だつた者及び「3の整備士資格」の者は事前研修は不要です。事業者住所氏名(名T・代表者名) |の1または2または4に~印をした場合は必ず記載する_ (押印又は■名)委 嘱代務者又は整備責任者氏名職名所属事業主同意当事業場の上記電1lII:T寵1=i粋才なお、当事責場との距離は、約kmで罰所要時簡は、約(押印又は■名)名称被選任者の同意ぃ殆糠暑ぞ層忠「[』ぜ身源lξ請諸電翼翼贅異多島艶晟あ惑とともに、解任命令に基づく解任の日から2年を経過して篠任さねる整備管鉗:£二二盪星墨生二塁≦基⊇ 岬取は・o必ず言己入変更前の届出交代した整備管理者や変更前の社名又は住所等 「選任前研修 /」 年` 月3 日修了注意事項1 この届出●は壼輌管理書を選任に'魔■)するたびに提出すること。 来[注意I]を参照下さい2 壼●管理■1名ごとに記●すること。3 自●車曇●士技曖検定に複数合格している者|よ、自動車曇"士検定規則第2条に規定された上位のものをロスすること。4 届出事項に変更があつたj8合は、その日から15日以内に属け出し、変更事項を朱色で囲むこと.5 ',■の■期0(車両歌),の日は、ヨ任に係る使用の本姜において、跛当する彙懸、■■を0で田み、日する●商数を“入すること。(腐出者の使用する全車両数ではない。)6 ∫所■●菫主口●Jの日には、●■管理者が日する事責所の事■主が押印又は署名すること。7「事費主の確認Jの■には、口●管理●が■場を行つていた事■所の事彙主が押印又は'名すること。8「薇B任きの日●Jの■には、選任される書本人が内書を確"の上、押印又は■名すること。添付書類一―- 64 -

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