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(運輸支局)整理番号整備管理者(選任0変更・廃止)届出平成 年 月 日東北運輸局長 殿道路運送車両法第52条の規定により、整備管理者を(選任・変更・廃止)したので届け出ます。届出者の氏名又は名称代表者の氏名届出者の住所及び電話番号 TEL ― ―※週任年月日平成年月日変更廃止の事由交代退職死亡解任 その他()整備管理者氏名(′Sヽリカ蹴)生年月日大正 昭和 年 月 日 満 才使用の本拠名称位 ■事業の種類等(車両数)業態軍種台数業想車種台数事 業 用ノヽス自家 用レンタカー11人以上ハイタクli人未滴トラック8トン以上ノヽス(レンタカー以外)30人以上8トン未満30人未満軽貫物トラック、その他(8トン以上)事業用合計自家用合計兼職の有 無無有職名職務内容道路運送車両法第53条の規定による解任の有無無有(年月日)資格要件1 点検又は整備の経験 2整備管理者の経験 3整備士資格 4整備管理の経験 5その他()整備士資格種類級年月日第号実務経験年月から年月まで事業場名所在地業務内容事業主の確認整備管理者として選任されるは、上記事業場において上記の業務を行つていたことをII明します。事業者住所氏名(名称代表者名)(押印又は■名)委 嘱に務者又は整備責任者氏名職名所属事業主同意当事業場の上記が上記使用の本拠の整備管理者になることに同意します。なお、当●業場との2E離は、約kmで、移動所甕時間は、約_______一分です。事業者住所氏名(名称代表者名)(押印又は■名)既に壺■管理者に選任されている本拠名称位置被選任者の同憩私は、本届出薔にE3載している経験又は資格を有しているとともに、解任命令に基づく解任の日から2年を経過していない者ではないことを認め、整備管理者としてその業務を選行することに同意します。氏名(押印又は署名)変更前の届出選任前研修 年 月 日修了注意事項1 この晟出■は整■●理者を選任(変更廃上,するたびに提出すること。2 菫●管理者1名ごとに,3●すること。3 自ら車菫●士技能検定に複数合48している■は、自動車薔働士検定規則"2条に規定された上位のものを●入すること.4 届出事項に変更があつたj●合はその日から15日以内に層け出し、変更事項を朱色で囲むこと。5 rコ■の■日,(車両獣)Jの■は、■任に係る0円の本拠において、敏当する彙饉車■をOで日み、日する●商数を認入すること。(農出書の使用する全車両数で13ない。)6「所口事菫主同意Jの■には壼●●理者が用する■彙所の事業主が押印又は,名すること.7「事責主の■“,の●には、■●管理書が■務を行つていた●■所の事業主が押印又ll口名すること。3「撥口饉■の円意1の■には、選任される書本人が内容を確認の上、押印又は■名すること^添付書類1 資格要件を証する書面2選任前研修修了証B15薔3 整備管理規程4外部委属の場合には、委層に係る契約書の写し- 65 -

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