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―一整備管理者一―●記入例(表)轟|北陸信越運輸局路‐ョ道<整備管理者 (選任・∈更〉廃止届出書 平成/6年々月/0日望J壼盗Li」生まるうんそうoぶレ盤菱塾N堕虹___……__〇〇鴛洵秘彰曼新鴻輝警65響視りそ奮T諄F①■出■の民名又は名魯代表書名0■任●の年月日平成 /` 年 /.2 月 / 曰②口出をの住痛■び■彗at■新焉ヤル代/-2尋0菫●●■■氏名・"雪片導詞オ・`チ`"単ノ17io壼■・由止の 事 由交代)議●・死亡・静任。その●( )0使用のホロの位置名●本剌1書筋 TEL滅%“召7■(手咸 年 月 日)鶴浙端ルん代/―′づ●目に螢●■■■に■●されている本■林一断0●彙の●■か書が量翻L鮮:競―0自●拿菫11人劇0兼■の有 彙機騨:タクシー・ハイヤーll人組膨″牒/0(レンタカー以外)|1人以J■の事彙●における秘■●A●輔私,全贅●●自●車そ の ■“事彙用の計自象用011内●優有自●●餞の合計 I゛台注菫事項1::菫目=I"苦督審冒里ll轟:は.._.._.籍に颯えされたIIのものを継すること.1 :息=メ内に■出ること。000●●記入例(裏)O饉●●■者の資格口件3凛検又は整●の経験 2整●管理者の経験よ整●士賣格 4菫●書理(実薔)の経験'その籠( )0点n自|・■●●■を,菫●●■(実3)の●●内●年月から年月まで●■●4・書彙所名・本■の住所●彙蒻の大ロ80海ク8・0/`年7月躍教・動灘響聴卜蔵′辞7月/口1青lrt・だトイS,E 年 月8・H 年 月0 ■ ●所属(曼■)当(受託)事業場の表配の(●●HI氏名) が8・H 年 月8・H 年 月8・H 年 月の強信管理者に就任することに同意します。なお、当事業場との距饉は、n_mです。所●(■託)●彙■の住所・名ホ(a晰)(名魯)(機■■名) ("印又は署名)|・H 年 月8・■ 年 月実薔等の経験期間の合計`年 `ケ月Φ事彙主の■●書表配の かに上記事業場において上記の業務を行つていた●彙書の住所、(住所)ことをE明します。氏名または名魯新潟ヤカ代/-2-3協m ∞…0代薔=又は■■■任著●名(代表者名)__■上塗2重堅■望_=聾“セ塾うμ_―――OL●士● 麟(上位賽格)饉 ●■■0■■任著の日童書私、一は、本屈出書に記畿している経験又は資格を有しているとともに、解任命令に基づく解任の日から2年を経過していない者ではないことを認め、整僣管理者としてその業務を遂行することに同意します。(氏名)(押印又は署名)合格年月日昭和・平成 年 月 日合格書饉番 号"号(■■)――- 68 -

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