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覇|整備管理者 (選任・コ北陸信越運輸局長 殿道路運送車両法第52条の規定により、整備管理者を(選任。変更・魔止)したので屈出ます。更・廃止届出書 平成 年 月 日①目出者の氏名又は名魯代表を名0■任●の年月日子咸年②層出者の住所及び電嬌番号④菫●●コ者氏名::1昭和 年 .月 日iO■■・魔止の 事 由交^・■●・死亡・絆任・その0( )0崚月の本“の位置名●彗彙所 TEL0'(手蔵 年 月 日) ・ 摯住所0●に●■,■書にヨ任されている本“盤一断0事彙の●ロ: ●●m 2 賛切鰊t , 彙層彙書 4 11定鰊客5 -餃彙“ ●●定■● 7 ■●“ & レンタカー' 自拿月(バス) 10 自摩用(その“)①自●拿欧レンタカー11人以上0■喩の■ ●当菫事●●におけるタクシー・ハィャー:スJ開,●名■`内椰レ麟(レンタカー以外)`の事彙韓磁80人未"`螺麟費●軽自●●籠●I彙用のPI自拿用の計内書保有白●車,の合計 ●注■●■1拙選螢喜I塁器3:「・・定・日●2●に燿定された上位のものを●入すること.1難鮮機鸞雛撫購糧r凛0■■'コ者の資格晏件1点検又は菫書の経験 2盤●管理者のm■整備士資格 4整備管理(実務)の経験'その籠( )0点枷日い菫●●■者・菫●●■(実3)のm内事年月から年月まで事彙●4・書彙所名・本“の住所●彙3の大贅S・H 年 月8・H 年 月灘翼聴卜蔵年月日1言|"覇8・H 年 月8・I 年 月0 ■ 嘔"口(■籠)当(受託)事業場の表記の3・■ 年 月(■出さ彙●4)の整僣管理者に就任することに同意します。なお、当事業場とのE●は、約___mです。所●(■OC)●彙書の住所。名ホ(a靖)(名al)(代表=名) ("印又は■名)|・H 年 月|・H 年 月B・H 年 月|・■ 年 月実薔等の経験期間の合計年ケ月①事彙主の“ “書上記事業場において上記の業務を行つていたことを圧明します。事業をの住所、氏名または名称(住所)(名務)0代==又は菫●責任著●名(代表者名)(押印又は署名)0螢●■● 菫(上位資格)麟0崚轟任=の同意書合格年月日昭和いるとともに、解任命令に基づく解任の日から2年を経過していない者ではないことを認め、整備管理者としてその業務を遂行することに同意します。(氏名)(押印又は署名)合格を巨番 号館(■■)一―- 69 -

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