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―一整備管理者――●記入例(自社の場合)整備管理者(撰件・亦百)届近畿運輸局長殿遭路運送車両法第52条の規定により、整備管理者を(選任変更)したので属出します。1整理番号|」含ユ:lti又は名称 :;:i:i]`[:[::::`:P選任年月日平成 /よ 年 ご` 月 ′2 日自動車数豪車定員11人から29人乗車定員30人以上乗車定員10人以下軽貨物☆整備管理者氏名あ、りttな)ひょ)ご`じびう |★ぬェ総重量Bトン以上総菫量Bトン未澤兵摩覇~¬'雇′月2譴ヨ/θロ自動車の使用本拠☆名称本イ生 彗象"/☆位置禦鸞罐錫自=用☆事業の種類紫三1言鳥“特liみその他i[:[用資格要件整備士検定合格1合格麟号 第 = 織 整備士 年 月選任前研修+選任前研修修7証喜番号第00i修7年月日/辞胡外整備責任名氏名職名D経験期間〃/0年 4月から ″な年 ε月委嘱所属事業主同意書iri曇8函雇両雇雨霧世:鷺F桐意します.事業主住所氏名(名秘.代表者名)(署名又は記名,印)D業務の大ヨ整僣補`助自動車の点検、整備、整備)事業場の名称.位置蒋霧攀聯錫噺塔碍☆差腱の有無(D編職名|夕者)多pl■職内宮勧経験2年以上事業主の確認書靴 。出て螢薔管理者=選任されている使用の本拠名称位置その他前整備管理者=月日l 平成/A・♂月=墨被選任者の同意書ま選任者の同意及び法第53条に規定する兵淳二部④氏 名携:籠令により解任され解任された日から2年をE過しない者でない旨の署名又は記名押印変更理由注意事項1 つ燿出IBは整備普理者を選任(変■)するたびに提出すること。2螢備管理者1名ごとに提出すること.0変更居出の場合は変更事項を朱色で囲むこと,4☆印の層出`項に変更があつたち合はその日から15日以内に届出ること5「自動車欧」の個には選任に饉る使用の本側こ属する車両数である。(届出者の使用する全車両数ではない。)6「所属事業主同意●」には、■■管理者が口する事業所の事業主が'印又は署名することフ「事彙主の建屁■Jの樹には、整■管理者がネ務を行つていたI●集所の事彙主が押印又は署名することBf被選任者の同意書」の4nには、選任される者本人が内書を確露の上、神印ヌは署名すること整備管理者(撰件。齊軍ゝ届 1 整理鵜 | ____近畿運輸局長殿(ふりがな)★届出者の氏名又は名称道23運送車両法第52条C)規定により、整備管理者を(選l T壬変更)したのでFO出します。☆届出者の住所電話番号)選任年月日平成年月日自動車数萩督島J識磯l葉車定■10人以下軽貨物☆整饉管理者氏名|+総総0トン以上1綸重■0トン未潔¬1月ロ事葉用洒雪象晰レンタカー/本拠自家用ゴ「☆事業の種類一般集合 2-般賃切 3-触桑用一般貨詢(イ特11積み合わせ口その他)軽貨綺 6レンタカー 7その情資格要件整備士検定合格1合格II,番号 第 号 鍮 菱燎士 年 月選任前研修+選任前研修修了証書番号第号修7年月日年 月整備責任者氏名| 1 職名D経験期間年月から年月委嘱所属事業主同意書%覆螂F桐意します。“黎主佳所t名(名薔、rt表者名)(署名又は記名椰al)業務の大ヨ]縮鰤D事来場の名称、位置贅兼職の有無有・紫職名| 1瞼審離一雛叫事業主の確認書′ます。「業主住所ヽ名(名称.ft表者名)こで螢疇管理者=選任されてい5使用の本拠名称位置その他前整備管理者査更年月日平成 年 月 日被選任者の同意書皮選任者の同意及び法第53条に規定する'令により解任され解任された日から2年を陛過しない者でない旨の署名又は記名押印建備管理者の署名又は配名押印〕氏 名変更理由注意事項1この届出■は整備管理者を選任〈変更)するたびに提出すること。2菫傭管理者1名ごとに提出すること.3変更月出の場合は変更事項を朱色畑むこと,4☆印の雇出事項に変更があつr_3合はその日から15日以内に属出ること0「自働車敷Jの個には選任に係る使用の本拠に属する車両数である。に出者の使用する全車両数ではない。)Or所属|●案主同意●」には、螢●菫理者が風する事業所の事業主が'印又は署名すること,「事彙主の確錫3Jの根に1よ、曇薔管理者が象務を行うていたI●業所の事業主が押印又は暑名することer被選任者0同意●」の相には、選任さ4■る者本人が内害を確認の上、絆印又lよ署名すること- 72 -

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