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6.運行管理者・整備管理者の選任及び職務等――整備管理者一一●記入例(表)壺理番号(選任J整備管理者/θ 日平成 /` 年 /2 月|殿中国運輸局長道路運送車両法第52条の規定により蒙コ薙D届出書碑の種類1111軽壼′rtし,ヵメマィ%秀L認ふりがな届出者の氏名又は名称広飾極整備管理者を選任・―したので届出します。蜃:躍1郷路口Ψ′絲3)″7二任年月日 l 平成 ′0 年 ′″ 月 ′ 日自 動台数整備管理者氏名ふりがななうしミ (`つうフ`ο年今′θ月〔2 日満2夕才事彙用広島´岬ハィ タクドラック8トン以上″使用の本拠の位置名称物8「ン未油マ住所ア郷-000ο″連リレコ勧ャャ区しヽT易/坂リタEL′"″総)`“7軽■働事彙用針7燎00有無〇無●名 L―■務内書1車涵の潅多目臥配車軍 藪自象用レンタカー11人以上"人未漕責■魔上の事由螺i遣朧薇解任;前管理者名(ノハ島二よ5)車両法●53条の規定による解任の有無こ1ゝ年月バス〈レンタカー以外)30人以上30人未満私 ま、相出」こ“し0畷験難鶏鮪し0最測ヽ腋命枚選任者の日童 令に基づく解任の日から2年を経過していない者ではないことを日め、整備管理者として業務を逮行するこその他自家用計とに同意します。合計7●記入例(裏)整備管理者の資格晏件(D点検又は整備の経験 2 整備管理者の経験3 整備士責格 4 整備管理の経験 5 その他整備士租類合格年月日 1 年 月 日合格肛書番号年月から年月まで事業場名住所彙薔の大晏″/0.タ現在届鰤綺"暇りしヽ島"中′トリヽJ猛/¬マづ44ユ浄安・縫点検整備、整備管理者又は■■管理の饉験事彙主の■籠欄翻め広島一部が、上記事彙珈=おいて上記の彙稿を行つていたことをIE明します。晏8t所口事菫主間菫欄当事業場の がの整備管理者になることに同意します。なお、当事業場との距離は、約一mです。事業者氏名(名称)(代表者氏名)住所曼 付 印代覇者又は整備責任者職名剛こ整備管理者に選任されてい0本拠名称位置- 74 -

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