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整理番号平成年月整備管理者(選任・変更・廃止)届出書日中国運輸局長殿事業の種類道路運送車両法第52条の規定により整備管理者を選任・変更・廃止したので届出します。1 バス 2 ハィタク 3 トラック(4 以外)4 食物軽運送 5 レンタカー 6 その他自家用届出者の氏名又は名称選任年月日 l 平成 年 月 日自 動整備管理■氏名昭 才大 満年事業用|・7ック8トン以上使用の本■の位置名称8トン未満住所丁EL()軽賃枷事費用al燎●つ有無有無凛名臓務内審車 螢自蒙用レンタカー11人以上11人未満壼更魔止の事由交代 退● 死亡 解任そ¢咆( )前管理者名( )車薔法第53条の規定による解任の有無有無年バス(レンタカー以外)30人以上30人未満私 ょ、本届出書に記載している経験又は資格を有しているとともに、解任命被選任わ同意 令に■づく解任の日から2年を経過していない者ではないことをBめ、整備管理者として業務を選行することに同意します。その他自家用計II整備管理者の資格姜件1 点検又は整備の経験 2 整備管理者の経験3 整備士貴格 4 整備管理の経験 5 その他壺働士ヨ類合格年月日 1 年 月 日合格饉書番号点検■■.■■管理者又は整備管理の経験年月から年月まで事業場名住所業務の大晏事彙主の●8●裏“の が、上記事業場において上配の業務を行つていたことを肛明します。事彙奢氏名(名称)(代表奢氏名)住所晏託所口事業主同意綱当事彙場0が整備管理者になることに同意します。なお、当事業■との距離は、約_Kmです・事業者氏名(名称)(代表者氏名)住所受 付 印代務者又は整備責任者職名量にE●管理者に選任されている本拠名称位置- 75 -

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