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●記入例(表)(他社の管理者に委託して選任した例)整理番号整備管理者(∈D変更・廃止)届出殿臓長局長支局輸輸運運目”口香層出者の氏名又は名称ありがな平成00年00tt oO日四国こ基①しこく うんモフ層嘱ξ『及び○浄0菅8z貿1:ちも「詣。。選任年月日平成 00年 〇〇月 00 ロ自動車政車 租事業用整備管理者氏名J`'メ´))`′ヨん々5つ生才碑∞岬。満明ハイ・タク曰場ミ」根まうの66使用の本■の位置名称口国珈TL。£電o♂認。。事業用計0め住所00県οοttοοF」‐OCう夕色自家用レンタカー11人以上事業の種類ё“パス 2. ハイ・タクトラック(4以外) 4.貨物軽レンタカー o その機の自家用バス(レンタカー以外)30人以上30人軍用計代務者又は整備責任者土イ左次郎1職名1獨笏合計Q0委嘱所属事業主同意書iIFttli:百j首〕rf:・111lI:羊子嵯の車両法第53条の規定による解任の有無有〈 年 月 日)D事栞看住所長負二等若;lfL欝裏そ髯]1,じ価をi赤、③変更・魔上の事由交代・退職・死亡・解任その他( )前管理者名( )燎職の有無職名霊街宅タフ勇均蟹 ln濃内容1物■考屁に騒俯管理なに遍任されている本艶名称坂和移t(却位置0呪。。マ。OttJ OC沼劉突り●記入例(裏)1 こ…■日薔鶴酬凛臓“買・魔Dlちたattuけること2.-1名ごと…こと3.ヨ出日0田…劇欄調"椰出場口2館J淀さF_H―t6こと。4.変期田り出輛嗅実●朧蛛奮口"こと5…ヨ瞑いわ引』“讚につ助ち15日,にJ出ること.6 珀■自詢 在儡出鮨鴫朗"も…ツ躊〕7 -uR-lHヽ事傷脇輝彙勧…と8 -申…―●・哺中……こと9 ……凛総…椰初調嘔結局ことn4自日誅u嗜轍…凛内ヽこと・整備管理者の齋格要件1.点検又は整備の経験 セリ整備管理者の経験3.整備士齋格 √整備管理の経験点検整備、整備管理者又は整備管理の経験事業主の■認書上記 レ今ハ`^ν __が■かに上記事業■において上記の業務を行つていたことを証明しま様者の師 〇〇ヤ〇〇町oο番:骰%婚六七太 ③名称・代表者名 跡英螢丞休Ю′所合格年月日被選任者の同意書私口/~`い1プ は、本届出書に記載している経験又は資格を有しているとともに、僻任命令に墓万て肩百ぢ甘下=b革=蓮通じぞ誅メふをヽF醸拿IE113」轟お碁墨暑:じモ写あ基議万――- 77 -

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