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――整備管理者――●記入例(表)菫環番号整備管理者(馨)変更・廃止)届出_2旦上_珀局In__三色邑塑ヨ=__遅綸支局長臓遺略運送車"法第52彙の規定により、螢■管理者を選任・変更・魔上したので月出ます.平成 /` 年 /●2 月 / 日屈出者2,「君は名称 Q91Fl宅1哉鶯`R′き,争4届出1絶身」及び存調県福調ャ博多メ欄フ欧彙/マ守皿ο々(′象ミ)“S`′選任年月日平成 /6 年 /R 月 / 日自●車歎車壺●管理著氏名柿端司叫鮮事業用″0使用の本■の位ロ名椰οο…電:´力′刀♂湯淵夢所事彙用||ご0住所―ヤ彬`力杉歌東/-2-3自蒙用εンタが以ぶH七詈=事業の■錮bly)クに以"(i)露ク5。レンタカー 6 その色自象用ラク(大型)代=者又は■●責任者職 名その機(レンタカー以外)姜 嘱所■事姜主同意書拿月計なま2●日れ対.なユ当事…●_mです'電場聾ド貫づ年事彙者住所氏名(名称)(代表者名)止由魔・事更壼の交代・■●・死亡・解任・tOt( )■●管理者名( )●に整●●理者に遭任されている ホ “名 称燎●孵Ⅲ●名″ |ヨ各発gl位 菫●記入例(裏)菫●管理者の資格賓件(注)1 点検又は螢●の経験9螢●管韓iセ璃2壺0,瑾凛` 螢●士賣格ヽき●理壺●検●螢は菫●●理のR瞼年月から年月まで事彙●名位ロ彙轟の大姜ヤ泳ノOJ手之夕75平成/`4夕場)〇―1権薇明賄前田賄膨"ヨ中廟な海υフも.識] 屁"1,0事業主の““書上記基望壁菫直__が.かに上記事業場において上記の彙轟tfrつていたことtr明します.In総所竃ξぷ呉駆署移『警場つもど)は励“ウal―/ゼ_3螢●士饉■晟合格年月年月日合格饉書番号第号崚=任者の同意書私は、本層出書に記●している経験又は資格を有しているとともに、解任命令に薔づく解任の日から2年を饉過していないきではないことを“め、菫●●瑾者としてその彙3を送行することに同意します. (氏名) ィ(多岡´椰に)「■●■■■の資格晏件●01 2及“の饉験につしては、噺以上あ晏で初、かつ、選任前研修の受講が必要.0層HI―いては書類①実薔饉瞼饉口●(「事業主の確“書J記1②盤●●●HaOn―書・・・(権―み)贈年間以上の■●管理者●●を受れた事を置する書面、又は自,事螢●士合格在書“し可)- 79 -

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