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一―整備管理者――螢な番号整備管理者(選任・変更・廃止)届出平成 年 月 日一局長臓一支局長臓選略凛送車両法第52条の規定により、菫●●理者を還任・壼更・魔上したので層出ます。屈出者の氏名又は名魯ふりがな層出者の住所及び電嬌番号TEL ( )選任年月日平虚 年 月 日自●車歓彙菫台歌菫僣管理者氏名生オ昭 n大年明事彙用貨枷軽使用の本■の位ロ名奪営業所事彙用rl住所自家用傷夕_以』6H絆釜事彙の韓“1 パス 2_′■・タタS.リッタ(`以外) 4.■m5 レンタカー 6 その亀自=用代壼=又は■●責任者● 名|家用計姜 嘱所属事彙主口童書当事彙■の上● が________―の螢●■■者にな駅2嗜同れ対.なお、当事業場と例回口ま詢_Elです.11島異手套有( 年 月 日)無事業者住所氏名(名簿)(代表者名)査更・魔上の 事 由=書ご目碧電(・死亡・●tF。その他( |■に■●管理者に選任されている 本 ■名 称鵞●の有・彙●名議各発gl位 ロ□i議握轟麗轟覇選F槻きは・―u凛|:iま麟1鸞]霞菫薔1111愚諄IF3≧書書彗首1暑」「::1`・)菫●■理者の資格姜件(注)1 点検又H螢●の経験3盤●管理の饉崚5“出2整●管理者の経験4螢●士責格点検●菫 僣 、管 理 者は螢又菫●管理の試験年月から年月まで事業●名位ロ彙3の大要事業主の■●書事業●において上記の■3を行つていたことを饉IJlします。事彙者住所氏名(名格)(代表者名)(住所)菫●士●類晨合絡年日年月日合格薇書番号第号技遭任者の同虫書私は、本属出書にE●している経験又は責格を有しているとともに、解任命令に基づく解任の日から2年を経過していない者ではないことを“め、菫■●■●としてその彙書を建行することに同意します。 (氏名)(t)「●●管理者の資綸■昨」●01 2及“の議験については、噺以上あ晏で初、かつ、BL歯研薔の受講があ晏.…織"腑Jm渇磨り、…融b■e燿者滞観れた織け“面、対自●拿●●齢糠書にしm②●●nHaO姜籠彙詢書"。(外部委覆た●●●合のみ)一―- 80 -

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